署名日付
いまや全世界において、人間の肉体的生命は保護すべきものとして扱われている。しかし、信条、将来の予想、経済状況、疾病、その他の理由によって自己の肉体的生命の延長を望まない者もいる。
このような者の肉体的生命を延長させることは、なによりも当人の生命の尊厳を害することになる。
上記のため、この宣言書に基づき自己の肉体的生命の取扱について意思を宣言する者(以下、宣言者という)は、理由または原因がいかなるものであれ、自己の肉体的生命が終了または短縮するときにはそれを受け入れ、延長のための措置を拒否する。加えて、宣言者は、目的および理由を問わず自身の肉体的生命を意図的に終了または短縮させられることを承諾し、同意する。この宣言は、第三者にいかなる形態であれ要求されるものではなく、完全にみずからの意思にもとづくものである。
自筆署名